En person som vårdades inom LSS avled i förtid. Dödsfallet misstänks ha inträffat till följd av att personalen hade bristande utbildning. Detta framkommer av en Lex Sarah-anmälan.
Händelsen inträffade i Kristinehamns kommun. Enligt den utredning som har gjorts av inspektionen för vård och omsorg i ärendet inträffade händelsen hastigt. I utredningen ställs frågan om vårdtagarens liv hade kunnat förlängas om vårdcentralen hade kontaktats mot vårdtagarens vilja. Utredningen bedömer att okunskap och bristande kompetens i flera led ledde till det som inträffade.
Bland annat hade utförare anställts som hade större behov av kunskap om vårdtagarens sjukdom och om det svenska språket. Utredningen fastslår att enheten där personen vårdades har brustit i att följa upp och ge utföraren rätt förutsättningar för att utföra sitt uppdrag. Det står också att det inte går att utesluta att vårdtagarens död hade inträffat senare om utföraren fått adekvat utbildning gällande kontakt med vården.
Enheten har beslutat om att vidta ett antal åtgärder för att undvika att liknande händelser inträffar. Bland annat ska enhetens riktlinjer och rutiner ses över. Dessutom kommer alla som söker anställning eller vikariat på enheten få genomgå en introduktionsutbildning för att säkerställa att alla nya medarbetare får likvärdig kunskap.